MP3A > Douleur chronique > Accès médecin

Un de vos patients souffre de douleur chronique ?

Ce patient a subi une intervention chirurgicale il y a plus de 3 mois et présente des douleurs ?
Nous pouvons l'aider.

Remplissez la courte fiche de renseignement ci-dessous.
Elle nous permettra de contacter votre patient rapidement afin de mieux cerner son problème.
Nous lui proposerons les solutions les mieux adaptées, en collaboration avec vous.


En partenariat avec le Docteur Brigitte PLANCHET-BARRAUD et le Docteur Alix DOUSSET (Hôpital Saint Joseph).


Votre prénom :

Votre nom :

Votre spécialité :


Votre adresse email :

Votre numéro de téléphone :



Le prénom et le nom de votre patient :

Le numéro de téléphone de votre patient :


L'adresse email de votre patient :

Quel est votre diagnostic motivant la consultation ?



Chirurgie du rachis :


Pathologie du rachis :


Autre pathologie rhumatologique :


Diabète :


Pathologie neurologique :


Antécédent psychologique :


Antécédent néoplasique :


Pathologie rénale :


Pathologie hépatique :


Pathologie digestive :


Pathologie thyroïdienne :


Pathologie respiratoire :


Glaucome :


Pathologie cardiaque :


Pathologie vasculaire :


Si oui, merci de préciser la pathologie ou l'antécédent :


Y-a-t-il d’après vous un lien avec le syndrome motivant la consultation ?


Des examens para-cliniques ont-ils été réalisés ? Si oui, merci de préciser lesquels.



Quelle est la durée du ou des traitements essayés, la posologie et l’efficacité :


Quels sont les traitements actuels de votre patient (douleur et autres) ?



Vous avez sollicité un rendez-vous pour votre patient auprès de notre service.
Quelles sont vos attentes par rapport à cette consultation ?